<< Назад 
Содержание Вперед >>
Заместительная почечная терапия методом ПД
Перитонеальный диализ (ПД) для лечения тХПН в 2015 г. использовался в 111 отделениях/центрах (Табл. 19), что составило 24% от общего числа отделений диализа. Однако только в 57 из 111 отделений он применялся для лечения 10 и более пациентов, в 22 отделениях/центрах ПД получали от 4 до 10 человек, а в 32 отделениях - не более 3 больных.
Таблица 19. Ключевые показатели состояния перитонеального диализа в Российской Федерации
Таблица 20. Количество впервые принятых на перитонеальный диализ («новых») больных по регионам России в 2010 - 2015 гг.
Общее число ПД-больных к концу 2015 г. составило 2 336 человек (15,9 больн./млн. населения). Из них 302 пациента лечились автоматизированным перитонеальным диализом (применялся в 27 центрах), что существенно больше показателей предыдущих лет (в 2013 г. - 184 пациентов на АПД в 22 центрах). Количество «новых» больных, впервые принятых на лечение ПД в 2015 г., составило 661, что практически не отличается от значений предшествующих лет (Табл. 19 и 20). Из них начали лечение ПД после короткого срока применения ГД 195 пациентов (29,5% от числа начавших ПД).
Доля ПД в общей структуре ЗПТ в России продолжила свое снижение, наблюдаемое с 2012 г., и достигла 5,3% при нарастании удельного веса гемодиализа (Табл. 1).
Рис. 25. Динамика числа ПД-больных в центрах разной формы собственности
Рис. 26. Динамика числа впервые начинающих лечение ПД-больных в центрах разной формы собственности
В отличие от ГД, применение ПД в центрах, работающих на основе частно-государственного партнерства, существенно уступало таковому в муниципальных центрах. В последних к концу 2015 г. ПД суммарно получали около 69% от общего числа ПД-пациентов против 31% в центрах частно-государственного партнерства (Таб. 6, Рис. 25 и 26).
Обеспеченность и доступность ПД
В 2015 г. ПД применялся в 51 субъекте РФ, при этом он использовался в основном в регионах с высокой плотностью населения (Таб. 2, Рис. 27-29). Прочное место как вид ЗПТ при лечении тХПН он занял только в 22 субърегионах нашей страны (Москва, Санкт-Петербург, Амурская, Архангельская, Волгоградская, Калининградская, Калужская, Липецкая, Московская, Рязанская Мурманская, Оренбургская, Пензенская, Самарская, Саратовская, Тверская, Ульяновская и Томская области, Краснодарский и Хабаровский края, республики Калмыкия и Карелия), где обеспеченность ПД превысила средний показатель по России (15,9 больн./млн.). Еще в 8 регионах (Тульская, Астраханская, Свердловская области, республики Саха (Якутия), Удмуртия, Коми, Мордовия, Северная Осетия-Алания) обеспеченность была ниже средней по стране, но приближалась к ней, соответствуя показателю 10 больн./млн.. и более. В то же время в 21 субъекте РФ обеспеченность ПД составляла менее 10 больн./млн., а в 34 субъектах этот вид лечения вообще полностью отсутствовал.
Рис. 27. Обеспеченность субъектов РФ перитонеальным диализом на 31.12.2015 (Линия на графике отражает средний показатель обеспеченности по России)
Рис. 28. Обеспеченность перитонеальным диализом населения отдельных федеральных округов в 2010 - 2015 гг. (обеспеченность ЗПТ Москвы и Санкт-Петербурга показана отдельно, соответственно показатели по Центральному и Северо-Западному федеральным округам рассчитаны без учета данных по Москве и Санкт-Петербургу)
Рис. 29. Количество впервые принятых («новых») ПД-больных в пересчете на млн населения за 2010 - 2015 гг.
Комментируя эти данные, следует отметить, что хотя за анализируемый период времени распространенность ПД в России несколько увеличилась, его доступность намного отстает от реальной потребности, в значительной мере определяемой, как уже неоднократно отмечалось ранее, демографическими и географическими особенностями нашей страны. В частности, в большинстве регионов высока доля сельского населения, жителей станиц, хуторов, поселков городского типа и городов с численностью населения менее 50 тыс. человек. Суммарно в них проживает более 25% населения страны. В то же время большинство отделений гемодиализа находится в крупных городах, что в сочетании с низкой плотностью отделений диализа в пересчете на 100 тыс. км2 и недостаточно развитой транспортной инфраструктурой приводит к непропорционально низкой обеспеченности диализной терапией упомянутых выше групп населения. В такой ситуации именно перитонеальный диализ, наряду с трансплантацией почки призван играть важнейшую роль в обеспечении ЗПТ жителей России.
Таблица 21. Обеспеченность регионов России перитонеальным диализом в 2011-2015 гг.
Кроме того, анализ «географии» ПД выявляет в целом присущие для ЗПТ в нашей стране существенные межрегиональные различия. Применительно к ПД они выявляются не только в целом по стране, но и внутри отдельных федеральных округов, причем даже между сходными по отдельным параметрам субъектами РФ (Рис. 27), что может отражать разную политику местных органов здравоохранения в области развития ЗПТ. За последние пять лет (с 2011 по 2015 гг.) несомненный прогресс в обеспеченности населения ПД можно констатировать в Оренбургской и Волгоградской областях, где прирост этого показателя составил почти 30 больн./млн., а также в Московской, Калужской, Пензенской и Амурской областях, где обеспеченность ПД увеличилась в 2015 г в сравнении с 2011 г. на 11-20 больн./млн. (Табл. 21).
Общие сведения о работе отделений ПД
В 2015 г. данные об организации отбора больных на ПД представил 71 центр/отделение диализа из 111 (64%) (Табл. 22). В 55 (77,5%) из них отбор больных для лечения ПД осуществлялся на этапе амбулаторного наблюдения. В 42 центрах (59,2%) это происходило также в отделениях нефрологии. В 23 (32,4%) центрах больные отбирались и в других отделениях диализа, а в 11 центрах (15,5%) отбор происходил в терапевтических отделениях, что заслуживает специального внимания, так как может отражать недостаточное развитие в этих регионах нефрологической службы [1].
Таблица 22. Сведения об отдельных показателях работы отделений/цетров перитонеального диализа
Сведения о формировании перитонеального доступа в 2015 г. были представлены 66 отделениями/центрами (59,4% от общего числа диализных центров, применявших ПД) (Табл. 22). В этих отделениях на конец года лечилось ПД 1 272 больных (54,5% от общего числа ПД-больных), и впервые в течение 2015 г. начали лечение ПД 407 пациентов (61,6% от общего количества «новых» ПД в целом по стране). За 2015 г. в них было имплантировано 626 катетеров, из которых 445 (71%) — хирургическим («минилапаротомия») и 183 (29%) — лапароскопическим методом. При этом в 56 (86,4%) из этих 66 отделений перитонеальный доступ формировался специально выделенным хирургом, в 11 (16,7%) — это выполнялось дежурными хирургами общей хирургической службы и в двух (3%) — врачом-нефрологом [2].
Число больных на автоматизированном ПД, как уже отмечено выше, в 2015 г. увеличилось до 302 пациентов (13%) в сравнении со 184 больными в 2013 г (8,7%), а количество центров, использующих этот метод возросло с 22 в 2013 г. до 27 в 2015.
Сведения о госпитализации больных (Табл. 22) за 2015 г. были предоставлены 41 отделением, в которых суммарно было пролечено 1 268 ПД-больных. При этом можно констатировать стабилизацию средней длительности повторной госпитализации, медиана которой составляла 16 дней как в 2015, так и в 2013 г. Средняя длительность первичной госпитализации на протяжении последних трех лет имеет некоторую тенденцию к сокращению, но все же составила в 2015 г. 25 дня (18,0;30).
Сведения о переводах ПД-пациентов на лечение ГД представили отделения, в которых в 2015 г. лечился 1 161 пациент (49,7% от общего числа ПД пациентов на конец года). Из них 225 пациентов (19,4%) в течение года было переведено на гемодиализ, что существенно выше такого же показателя в 2013 г. Эта динамика заслуживает особого внимания с точки зрения необходимости углубленного анализа ее причин, одной из которых может быть увеличение стажа ПД-диализа в длительно функционирующих центрах. С другой стороны, нельзя исключить также и роли методических погрешностей в ряде центров, только начинающих программы ПД.
Причины перевода с ПД на ГД (Табл. 23) были указаны для всех 225 пациентов. Самыми частыми причинами перевода были диализные перитониты (49,3% случая) и неадекватность ПД (28%). Меньшую долю в структуре причин перевода на ГД составляли дисфункция диализного катетера (4,9%), технические осложнения ПД (5,3%), необходимость проведения оперативных вмешательств на брюшной полости (4,1%), отказ пациента от продолжения ПД (1,3%) и другие причины (7,1%).
Таблица 23. Причины перевода с ПД на ГД
Сведения о числе эпизодов перитонитов у ПД-больных были представлены 42 отделениями (37,8% от всех отделений, применявших ПД), в которых на конец года лечилось 1492 больных (63,9% от находившихся на ПД в декабре 2015 г. больных). Среди них в течение 2015 года 352 пациента (23,6% от всех лечившихся на конец года) перенесли 1 эпизод перитонита, 117 (7,8%) больных — 2 эпизода, а 61 пациент (4,1%) — 3 и более эпизодов. По сравнению с 2013 г. доля пациентов, перенесших один эпизод перитонита (32,1% от лечившихся на декабрь 2013 г.) снизилась, тогда как доли перенесших 2 (9,7%) или 3 и более (4,8%) изменились – незначительно.
Подводя итог анализу состояния перитонеального диализа в России, следует отметить продолжающийся рост числа отделений и регионов, в которых используется этот метод. Количество ПД-больных также увеличивается, однако не так существенно как число отделений, что позволяет говорить о преимущественно экстенсивном росте ПД. Тогда как интенсификация работы уже существующих отделений не столь выражена, причем это относится как к небольшим отделениям с 1-10 ПД-пациентами, так и к средним и крупным центрам. В этой связи следует отметить, что согласно международному опыту более высокие показатели качества лечения ПД достигается в центрах с 10 и более больными, в которых персонал имеет достаточный опыт лечения и обучения пациентов [17, 19]. Не вызывает сомнений, что диализному сообществу следует уделить специальное внимание созданию обучающих программ и организации широкого обмена опытом между медицинским персоналом вновь открываемых и давно и успешно работающих в области ПД отделений, а также созданию обучающих программ для ПД-пациентов.
Следует специально подчеркнуть, что потребность в перитонеальном диализе населения Российской Федерации очевидно существенно выше, чем имеющаяся в настоящее время обеспеченность этим методом. Настоятельная необходимость увеличения числа больных на ПД существует в большинстве субъектов нашей страны, и диктуется в первую очередь географическими особенностями значительной части регионов и преимуществами этого вида лечения.
Общепризнано, что ПД обладает рядом достоинств, как с медицинской, так и с экономической и социальной точек зрения. >Экономическое преимущество ПД перед ГД определяется прежде всего отсутствием необходимости инженерного переустройства отделения, а также капитальных вложений, связанных с закупкой дорогостоящей диализной аппаратуры и систем водоподготовки. При этом за счет ПД создаются новые диализные места, которые позволяют перераспределить нагрузку на нефрологическую службу в целом.
Еще более важным преимуществом ПД является возможность его использования для лечения больных, живущих на значительном отдалении от центра диализа, в небольших городах или сельской местности, что особенно актуально для субъектов РФ с обширными территориями и низкой плотностью населения и/или не имеющих развитых транспортных коммуникаций. Такие географические условия имеются на протяжении значительной части территории Российской Федерации, и это требует комплексного развития заместительной почечной терапии и поиска в каждой конкретной ситуации баланса между открытием небольших центров гемодиализа, организацией перитонеального диализа, и интенсификацией трансплантации почки.
<< Назад Содержание Вперед >>
