К вопросу о выборе методов заместительной почечной терапии

К вопросу о выборе методов заместительной почечной терапии

Земченков А.Ю., Шумилкин В.Р.

 За 8 лет существования программы перитонеального диализа (ПД) в Санкт-Петербурге лечение ПД проходили 277 пациентов, из которых 249 были первичными, а 28 были переведены на перитонеальный диализ после продолжительного периода гемодиализа (в среднем - 50 мес., 10-ая и 90-ая персентили - 6 и 103 мес.). Распределение в последней группе резко отличалось от нормального и имело 2 максимума - 24 мес. и 84 мес., определяя подгруппы в 15 и 13 человек, в которые преимущественно собрались пациенты с низкой переносимостью гемодиализа (из-за сердечно-сосудистой патологии) и пациенты с исчерпанными возможностями сосудистого доступа, соответственно.

Возраст на период окончания наблюдения пациентов, начавших лечение с ПД (50±12 лет), был выше (p<0,01), чем у больных, принятых на ГД (46±14 лет); у пациентов, принятых на ПД и ГД существенно различалась структура диагнозов (хи-квадрат, p<0,001): на ПД доля сахарного диабета составила 12% (против 3% на ГД) и гипертонической болезни - 5% (против 2% на ГД), на ГД выше была доля больных с диагнозом ХГН (68% против 57% на ПД).

Из 249 первичных больных на ПД 98 переведены на гемодиализ в среднем через 28 мес. (10-ая и 90-ая персентили - 4 и 52 мес.), из которых 14 человек умерли (медиана срока лечения после перевода - 12 мес., квартили 4 и 34 мес.), 9 человек через 9-39 мес. получили функционирующий трансплантат, а 70 человек (медиана - 15 мес., квартили 7 и 31 мес.) продолжают лечиться на ГД. 50 из первично принятых на ПД больных умерли (медиана длительности лечения -19 мес., квартили - 6 и 31 мес.) в возрасте 58 лет (медиана, квартили - 47 и 65 лет). Из известных причин смерти половину составила сердечно-сосудистая патология, четверть - инфекционные осложнения и 10% - белково-энергетическая недостаточность. Среди погибших пациентов с сахарным диабетом было 26%, тогда как среди начавших лечение ПД - 12% (хи-квадрат, p<0,001). У 16 пациентов, лечившихся только ПД, через 24±14 мес. была выполнена трансплантация почки, все трансплантаты функционируют до настоящего времени (медиана - 31 мес., квартили - 20 и 46 мес.). 85 пациентов из первично принятых на ПД продолжают лечение перитонеальным диализом, медиана срока лечения - 25 мес. (10-ая и 90-ая персентили - 8 и 62 месяца). Возраст на окончание наблюдения - 48±12 лет. Таким образом, возраст и срок лечения в этой группе не отличается от таковых в группе переведенных на ГД, но возраст был меньше, а срок лечения больше, чем в группе умерших пациентов.

Опыт работы двух центров с примерно одинаковым количеством пациентов на ГД и ПД (по 80-90 и 60, соответственно) указывает, что более оправданно не сравнивать эффективность двух методов лечения, а обсуждать обоснованность последовательности их применения. В анализ включены все больные, лечившиеся в двух центрах только перитонеальным диализом (с июля 1995 года - начала программы ПД) - 156 человек (ПД), больные, принятые на ГД после 1.01.95 и лечившиеся только гемодиализом - 139 человек (ГД), и больные, переведенные в ходе лечения с ПД на ГД - 83 человека (ПД-ГД). Выживаемость трех групп больных представлена на рисунке 1 и достоверно различалась при попарном сравнении (p<0,05). Различия в выживаемости (Kaplan-Meier) между группами ПД и ПД-ГД нельзя объяснить различиями в уровне остаточной функции почек в начале лечения, возрасте больных или структуре диагнозов, в уровне коррекции анемии (исходном или в ходе лечения), уровне фосфатемии (исходном или в ходе лечения), а также различиями в дозе диализа или транспортных свойствах брюшины, поскольку все указанные параметры в группах ПД и ПД-ГД значимо не различались. Объяснением остается считать своевременность смены модальности диализа во второй группе, если не будут выявлены иные значимые факторы. Значимые различия в выживаемости в группах ГД и ПД-ГД сопровождались более высоким уровнем СКФ перед началом диализа (7,2±2,4 v. 4,1±2,1 мл/мин/1,73 м2, p<0,05), большим числом больных с сахарным диабетом (8/83 v. 5/139, p<0,05) и более старшим возрастом в группе ПД-ГД (52±11 v. 44±12 p<0,05). Однако первый из указанных факторов служит механизмом реализации преимуществ ПД на ранних этапах ЗПТ, а последние два могли только препятствовать лучшим исходам лечения в группе ПД-ГД.

Для исключения влияния возможного эффекта центра на результаты лечения проведено сравнение выживаемости в двух центрах 1)больных, 2)метода ПД и 3)больных и метода ПД; значимых различий не выявлено (рисунок 2). Таким образом, при отсутствии противопоказаний и наличии информированного согласия больного оптимальной последовательностью методов заместительной почечной терапии является начало терапии с перитонеального диализа со своевременным переводом на гемодиализ при возникновении значимых проблем. Существенное увеличение угла наклона кривой выживаемости больных на ПД (рис.1) наблюдается в точке 24 месяца и может служить одним из указаний на сроки планового перевода больных на ГД или выполнения трансплантации. Оценка выживаемости больных и метода (сохранение больных в программе ПД) по данным Санкт-Петербургского регистра (24 мес. - 70%, 36 мес. - 50%, 48 мес. - 30%) может быть полезной в планировании развития ПД в других центрах.