<< Назад        Содержание     Вперед >>

---

Заместительная почечная терапия методом гемодиализа

Как уже было сказано выше, наибольший вклад в обеспеченность ЗПТ в целом в нашей стране вносит гемодиализ. В среднем по Российской Федерации этот показатель увеличился в 2018 г. до 290,4 больн./млн. (Рис. 5), а темп его прироста по сравнению с предыдущим годом составил 6,7%. Таким образом, общее число пациентов на конец года достигло 42621 (Рис. 2, Табл. 1 и 2).

Продолжает увеличиваться и число пациентов, впервые начинающих лечение ГД. В 2018 г. этот показатель достиг в среднем по стране 70,1 больн./млн. (Рис. 6, Табл.5).

Постепенно увеличивается доля использования ГДФ, которая составила в 2018 г. 26,9% от общего числа процедур экстракорпоральной ЗПТ у пациентов с ХБП 5 ст. (15,1% в 2013 г. и 20% в 2015 г. [1]). В 2018 г. гемодиафильтарция использовалась в 51% отделений/центров в качестве экстракорпоральной ЗПТ (Табл. 5).

В течение отчетного периода продолжали увеличиваться показатели числа отделений ГД на 1 млн. населения и числа отделений на 100 тыс. км2 площади страны. При этом, в отличие от предыдущих лет, это увеличение не было связано с интенсификацией работы центров, так как и число больных на 1 ГД-место, и число сеансов диализа (ГД и ГДФ) на 1 ГД-место несколько снизилось в 2016-2018 гг. (Табл. 5).

По-прежнему существенную роль в увеличении обеспеченности ГД играют центры, функционирующие на основе частно-государственного партнерства. В целом по стране 68,7% пациентов в 2018 г. получали ЗПТ методом ГД в этих медицинских организациях (Рис.7, Табл. 7 и 8).

Тенденция к увеличению доли пациентов ГД в центрах частно-государственного партнерства сохраняется во всех федеральных округах, и лидирующее положение в этом отношении занимают Южный федеральный округ (91,9%) и Сибирский федеральный округ (78,3%) (Табл. 7). Возрастающую интенсивность работы центров частно-государственного партнерства отражает и показатель количества больных, которые впервые начинают ГД в течение года. В течение 2018 года 57,9% больных, впервые начавших терапию ГД, были приняты на лечение именно в медицинских организациях этой формы собственности (Рис. 8, Табл. 9).

 

Рис. 5. Обеспеченность гемодиализом населения отдельных федеральных округов в 2014-2018 гг. (обеспеченность ЗПТ Москвы и Санкт-Петербурга показана отдельно, соответственно показатели по Центральному и Северо-Западному федеральным округам рассчитаны без учета данных по Москве и Санкт-Петербургу)

 

Рис. 6. Количество впервые принятых («новых») ГД-больных в пересчете на млн населения за 2014 - 2018 гг.

 

Рис. 7. Динамика числа ГД-больных в центрах разной формы собственности. Данные на 31.12 каждого года

 

Рис. 8. Динамика числа пациентов, впервые начинающих ГД в течение года («новые» больные) в центрах/отделениях разной формы собственности.

 

Табл. 5. Ключевые показатели состояния гемодиализной помощи в Российской Федерации в 2014 - 2018 гг.

 

Табл. 6. Количество впервые принятых на гемодиализ («новых») больных по регионам России в 2014 - 2018 гг.

 

Табл. 7. Число больных на 31.12.2018, получающих лечение диализом в центрах разного типа собственности

 

Табл. 8. Динамика числа ГД-больных в центрах разной формы собственности на 31.12 каждого года

 

Табл. 9. Число впервые начинавших диализ в течение 2018 г. («новые» больные) в центрах/отделениях разной формы собственности.

 

Отделения/центры ГД, обеспеченность и доступность ГД

В 2018 г. количество отделений/центров, в которых проводилось лечение программным ГД, увеличилось на 7,3% по сравнению с предыдущим годом и достигло 571 (Рис. 1, Табл. 5). Показатель числа отделений в пересчете на 1 млн. населения по сравнению с 2014 г. увеличился на 39% и достиг 3,9 (Табл. 5, Рис. 9). При этом в двух субъектах РФ: в Ненецком и Чукотском автономных округах, в которых проживает суммарно 93 492 человека на площади 898 291км2, отделения гемодиализа в 2014-2018 гг. по-прежнему вообще отсутствовали (Табл. 10, Рис. 10).

Соответственно увеличению показателя обеспеченности ГД в среднем по стране (Рис. 5) за отчетный период уменьшилось число субъектов РФ с низкой обеспеченностью этим видом ЗПТ (Рис. 11), а численность населения, проживающего на территориях с обеспеченностью ГД, близкой к среднему показателю по РФ – увеличилась: к концу 2018 г. 80,7% населения проживало на территориях с показателем обеспеченности ГД > 220 больн./млн. (Рис. 12).

Принимая во внимание большую протяженность территорий нашей страны с низкой плотностью населения, важным индикатором доступности ГД является количество диализных отделений на 100 тыс. км2 (Табл. 10, Рис. 13).

В среднем по России этот показатель повысился до 3,3 (Табл. 5 и 9, Рис. 9). Однако величина этого параметра по-прежнему варьировала в весьма широком диапазоне – от 0 до 8,3 в Дальневосточном федеральном округе, до 5-80 и более центров/100 тыс. км2 в Центральном федеральном округе (Таб.10, Рис 13).

Безусловно, низкий средний показатель количества диализных центров на 100 тыс. кв. км территории наблюдается в регионах в основном с низкой или очень низкой плотностью населения, что при существующих нерешенных вопросах коммуникаций делает гемодиализ малодоступным для жителей этих территорий, поэтому возможным путем повышения обеспеченности ЗПТ для населения ряда областей и округов, очевидно, является развитие метода перитонеального диализа и интенсификация трансплантации почки.

Число гемодиализных мест в 2018 г. в целом по стране возросло до 8 876, что в пересчете на 1 млн. населения составляет 60,5 ГД-места. Большинство центров ГД (86%) в 2018 г. имели 6 и более диализных мест (Табл. 10) и 60% центров использовали одно ГД-место для лечения 4 и более пациентов (Рис. 12). В среднем по стране этот показатель в 2018 г. составил 4,8/ГД-место, а средний показатель числа сеансов на 1 ГД-место – 522 в год (Табл. 11).

 

Рис. 9. Динамика показателей числа отделений на млн. населения и на 100 тыс. км. кв. за 2014 - 2018 гг.

 

Рис. 10. Обеспеченность субъектов Российской Федерации программным гемодиализом на 31.12.2018 (Линия на графике отражает средний показатель обеспеченности по России)

 

Рис. 11. Динамика распределения субъектов Федерации по обеспеченности гемодиализом в 2014-2018 гг. (градации указывают на число больных в пересчете на млн населения)

 

Рис. 12. Динамика численности населения, проживающего на территории с разным уровнем обеспеченности программным гемодиализом в 2014-2018 гг. (градации по числу больных на конец года в пересчете на млн населения)

 

Рис. 13. Динамика числа субъектов Федерации в зависимости от количества диализных центров на 100 тыс. км кв. территории за 2014 - 2018 гг.

 

Рис. 14. Динамика количества отделений в зависимости от числа больных на 1 ГД-место (приведены данные только по отделениям, приславшим информацию как о числе ГД-мест, так и о числе пациентов)

 

Табл. 10. Показатели обеспеченности и доступности гемодиализной помощи в регионах России на 31.12.2018

 

Табл. 11. Обеспеченность регионов России гемодиализом и интенсивность использования ГД-мест в 2018 г.

 

Программа лечения ГД

В 2018 г. в базе данных Регистра сведения о кратности и длительности сеансов гемодиализа имелись по 81% больных (34 525 пациента), лечившихся на конец года. Наиболее полная информация была предоставлена диализными отделениями/центрами из Южного (96,1% больных) и Северо-Кавказского федеральных округов (86,2% пациентов), а также из Москвы (91,6% больных) (Табл. 12).

Из полученных данных следует, что гемодиализ в режиме три сеанса и более в неделю в среднем по России применялся у абсолютного большинства больных (98,5%). Также практически все больные получали программу лечения с длительностью одного сеанса 4 часа и более (97,2% пациентов) (Табл. 12, Рис. 15).

 

Рис.15. Длительность сеансов гемодиализа по федеральным округам и в целом по России в 2018 г. (показатели по Центральному и Северо-Западному федеральным округам рассчитаны без учета данных по Москве и Санкт-Петербургу)

 

Табл. 12. Кратность проведения и длительность сеансов гемодиализа по федеральным округам и в целом по России в 2018 г.

 

Сосудистый доступ у больных на ГД

Сведения о сосудистом доступе за 2018 г. имелись по 81,9% больных, получавших лечение гемодиализом на конец года (34 949 пациента). В среднем по РФ 84,3% больных в качестве сосудистого доступа имели нативную АФВ, у 3,5% больных использовался синтетический сосудистый протез и у 12,2% пациентов – центральный венозный катетер: 8,1% – туннельный и 4,1% – временный. Наибольшая доля пациентов, у которых в качестве сосудистого доступа использовалась нативная АВФ, была в Сибирском, Дальневосточном федеральном округах (91,1% и 87% больных, соответственно), а также в Санкт-Петербурге (87,6% пациентов). Туннельный ЦВК использовался чаще всего в Москве (16% больных) и в Уральском федеральном округе (10% больных) (Табл. 13).

АВФ в качестве первичного варианта первичного сосудистого доступа на 31.12.2018 имели 65,7% больных, что практически не отличалось от показателей предыдущих лет [1]. В связи с общим увеличением числа больных на ГД, соответственно увеличилось и количество операций по формированию сосудистого доступа. В 2018 году в целом по стране было выполнено10270 операций, из них 58,3% по созданию первичного доступа (Табл. 14).

 

Табл.13. Применение разных видов сосудистого доступа по федеральным округам и в целом по Российской Федерации на 31.12.2018

 

Табл.14. Динамика основных показателей использования сосудистого доступа за 2014 - 2018 гг.

 

Лабораторное обследование больных на ГД

В 2018 г. данные о возможности регулярного исследования ряда ключевых биохимических анализов в диализных центрах у ГД-больных имелись в среднем по РФ по 69,1% больных (29 410 человек). Обращает на себя внимание, что среди анализируемых лабораторных показателей ни один не определялся у 100% пациентов. При этом некоторые важнейшие параметры исследуются только у 49-66,3% пациентов, например: показатели кислотно-основного состояния, фибрина, гликированного гемоглобина, липидных фракций (Табл. 15). Интерпретация полученных данных в некотором смысле затруднена, так как возможно у части пациентов, получающих ГД в амбулаторном режиме, соответствующие исследования проводятся в других медицинских организациях (поликлинические учреждения, диагностические центры и т.д.).

 

Табл.15. Определение ключевых лабораторных показателей у пациентов на гемодиализе по федеральным округам и в целом по Российской Федерации на 31.12.2018

 

Стационарное лечение больных, получающих лечение ГД, и консультативная помощь ГД-больным врачами смежных специальностей

Информация о стационарном лечении пациентов, получающих лечение ГД в 2018 г. была предоставлена 355 отделениями/центрами (62,2% всех отделений/центров ГД).

Первичная госпитализация для начала лечения ГД в 84,1% отделений осуществлялась переводом из нефрологических или терапевтических отделений, в 38,9% – в плановом порядке, непосредственно в отделение диализа, в 29,9% – по каналам скорой медицинской помощи, в 44,2% – переводом из отделения реанимации (Табл. 16). Последние два канала госпитализации отражают сохраняющуюся весьма существенную долю больных, начинающих лечение гемодиализом по экстренным показаниям. Хотя необходимо отметить, что в отчетный период наметилась некоторая тенденция к уменьшению доли диализных отделений, в которые пациенты поступают для начала ГД переводом из ОРИТ: если в 2010 г. таких отделений было 59,4% [1], то в 2014 г. – их доля снизилась до 48,5%, а в 2018 – до 44,2%.

Такая же тенденция отмечается и в отношении длительности пребывания ГД-пациентов в стационаре. На протяжении 2010-2018 г. отмечается существенное снижение длительности первичной госпитализации больных, получающих гемодиализ: в 2010 г. – она составила (медиана) 26 (18;34) дней [1], в 2014 г. – (медиана) 21 (15;30) день, в 2018 г. – (медиана) 15 (11;22) дней. В меньшей мере это относится к длительности повторной госпитализации, которая снизилась в 2010-2015 гг. с (медиана) 19 (13;24) дней до (медиана) 14 (11;18) дней [1], и до 2018 г. этот показатель сохраняется практически на прежнем уровне (Табл. 16).

Сведения о возможности консультации помощи ГД-больным врачами смежных специальностей в 2018 г. предоставили 455 (79,7%) отделений/центров. Обращает на себя внимание, что доля отделений, в которых доступна консультация эндокринолога снизилась с 50,7% в 2010 г. [1] до 25,9% в 2018 г. Так же существенно снизился процент отделений/центров, в которых доступна консультация психолога (с 29,5% в 2010 г. [1], до 14,5% в 2018 г. Доля отделений, в которых проводятся консультации диетолога, остается практически неизменной: 13,8% в 2010 г [1] и 12,7% отделений в 2018 г. (Табл. 17).

 

Табл. 16. Сведения о госпитализации больных на гемодиализе за 2014 - 2018 гг.

 

Табл. 17. Консультативная помощь ГД-больным врачами смежных специальностей, 2014-2018